VALORACIÓN MÉDICA DEL ADULTO QUE VA A INICIAR LA PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO.
  
   Alejandro Bierge Valero
   Médico de Familia

   Publicado en Salud Rural Vol. XIX nº11 segunda quincena junio 2002. 
    (Autorizado por el autor exclusivamente para esta página)

   Introducción:

     La inactividad física se asocia con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis1,2.

    Por el contrario, existe evidencia del efecto preventivo que el ejercicio físico ejerce sobre la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la osteoporosis, el cáncer de colon, la ansiedad y la depresión 1,3 y además, las personas que mantienen un estilo de vida físicamente activo o una buena forma física presentan menores tasas de mortalidad que las personas sedentarias y una mayor longevidad.3,4

    Teniendo en cuenta estas evidencias, debemos recomendar la práctica regular de un ejercicio físico que reúna las siguientes características de intensidad (frecuencia cardiaca entre el 60 y el 85% de la frecuencia máxima teórica, obtenida mediante la fórmula 220-edad en años), duración (mínimo 30 minutos por sesión) y frecuencia (mínimo tres días por semana)1,5.  Pero no debemos olvidar que la realización de un ejercicio físico supone un esfuerzo mantenido que puede tener repercusiones en el estado de salud del individuo, por lo que es muy importante realizar una valoración clínica del sujeto antes de iniciar una actividad física o deportiva6.
   

      Objetivos de la valoración médica inicial 

    El objetivo fundamental de esta valoración es reducir al mínimo los riesgos derivados de la práctica de ejercicio físico y conseguir los mayores beneficios posibles7.  Para ello se deben recoger los antecedentes fisiológicos y patológicos del individuo y hay que realizar una exploración física y algunas exploraciones complementarias para catalogar el estado de salud del sujeto y descubrir patologías que pudieran contraindicar el ejercicio físico (tabla I) o requerir precauciones especiales (tabla II)4,6,7 para su práctica. 

      Anamnesis

     Debe recoger los siguientes datos (tabla III):  antecedentes personales de patología cardiovascular, pulmonar y metabólica; sintomatología actual; problemas ortopédicos; medicación crónica; alergias; consumo de café, tabaco, alcohol u otras drogas; actividad física habitual; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica y de muerte súbita4,5,7.

    Como guía puede utilizarse el cuestionario de aptitud para la actividad física (The physical activity readness questionnaire)8 (tabla IV), que constituye el patrón de anamnesis mínima recomendada para comenzar a realizar ejercicio físico de poca o moderada intensidad6 y sirve para detectar a personas en las que la actividad física podría ser inadecuada5,7

       Exploración física

     Debe ser completa y rigurosa, con especial atención a los aparatos cardiovascular, respiratorio y locomotor (tabla V).

    La exploración cardiovascular debe incluir auscultación cardiaca y de carótidas, toma de pulsos centrales y periféricos con valoración de frecuencia y regularidad, toma de tensión arterial, palpación e inspección de extremidades inferiores para valoración de edemas y de insuficiencia venosa periférica.6,7

    Para explorar el aparato respiratorio debemos realizar una auscultación pulmonar, inspección torácica para descartar tiraje y control de la frecuencia respiratoria.

    La exploración del aparato locomotor debe incluir una valoración de la función de las articulaciones, de la estática y dinámica de la columna vertebral (test de Adams, simetría de pliegues) y de la detección de posibles dismetrías de extremidades.

    Esta exploración física se debe completar con un estudio antropométrico que incluya peso, talla y perímetro torácico en inspiración y en espiración, con la realización de una exploración neurológica que incluya los reflejos osteotendinosos y con la comprobación de que no existen disminuciones de agudeza visual ni de audición o de que están bien corregidas.6,7

 

      Pruebas complementarias

     Tras haber realizado anamnesis y exploración física, en dependencia de los hallazgos realizados, realizaremos una o varias pruebas complementarias (tabla VI).

    Electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones:  se debe realizar de rutina en todos los pacientes que van a iniciar la práctica de ejercicio físico.4,6,7

    Analítica sanguínea:  debe incluir hemograma, hierro, glucosa, función renal, colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos.4,6,7  En un adulto sano no sería necesario hacerla si han pasado menos de cinco años desde la última analítica y ésta era normal.7

    Prueba de esfuerzo:  debe realizarse a varones mayores de 40 años, a mujeres mayores de 50 años, a pacientes con enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica conocida y a personas que presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular (antecedentes en familiares de primer grado, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, sedentarismo).7

 

      Determinación del riesgo cardiovascular

     Con los datos obtenidos en la anamnesis (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, consumo de tabaco, sedentarismo), en la exploración física (índice de masa corporal, tensión arterial) y en la analítica (cifras de colesterol total, de HDL-colesterol y de glucosa en sangre) y aplicando la tabla de Anderson de predicción del riesgo cardiovascular del estudio Framingham9 clasificamos a los pacientes en riesgo cardiovascular bajo, moderado o alto.        

 

     Resultado de la valoración 

    Con los datos obtenidos en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias realizadas debemos decidir la idoneidad o no de la práctica de ejercicio físico.

    Las personas asintomáticas y sin hallazgos patológicos en la valoración médica podrán realizar cualquier ejercicio físico o deporte sin necesidad de supervisión ni de restricciones.

    Se contraindicará el ejercicio físico en aquellos pacientes que presenten alguno de los problemas de salud reflejados en la tabla I.

    En posición intermedia de las situaciones anteriores se encuentra un número importante de pacientes (tabla II) en los que el ejercicio físico es recomendable y beneficioso, pero en los que hay que tener una serie de precauciones para su práctica.

    En los individuos con riesgo cardiovascular moderado o alto la indicación de ejercicio y de su intensidad se realizará en dependencia del resultado de la prueba de esfuerzo.

    Los pacientes con cardiopatía coronaria se deberán integrar en un programa de rehabilitación cardiaca, cuya intensidad dependerá del resultado de la prueba de esfuerzo.6,7

    En los pacientes con claudicación intermitente se objetiva mejoría en la tolerancia al esfuerzo y en el perímetro de marcha con la realización de ejercicio programado consistente en caminar, pedalear o nadar hasta la aparición del dolor, a continuación descansar y repetir el ejercicio una vez desaparecidos los síntomas.

    Los pacientes con hipertensión arterial leve o moderada pueden realizar cualquier ejercicio físico o deporte sin limitación, aunque no es recomendable como única forma de ejercicio la práctica de musculación; pero los casos de HTA grave deben ser excluidos de ejercicios con alto componente estático (gimnasia, kárate, judo, halterofilia, escalada) hasta que su hipertensión esté controlada. 

    El asma no limita la práctica de ejercicio físico, pero los pacientes pueden sufrir crisis de broncoespasmo durante el esfuerzo, por lo que deberán emplear fármacos broncodilatadores betamiméticos de acción corta (salbutamol, terbutalina) en las crisis o nedocromil sódico de forma preventiva antes de iniciar el ejercicio.10

    La diabetes tipo 1 no supone ninguna limitación para el ejercicio, pero hay que tener en cuenta que pueden aparecer episodios de hipoglucemia durante el esfuerzo; la forma de prevenirlos es seguir estrictamente la dieta y la administración de insulina, cuyas dosis variarán según la cantidad e intensidad del esfuerzo.

    Los pacientes con diabetes tipo 2 se benefician con la realización de ejercicio físico de forma regular, de modo que la práctica diaria de ejercicio aeróbico es uno de los pilares del tratamiento.

    En los casos de obesidad y de dislipemia se debe recomendar la práctica regular de ejercicio físico aeróbico que facilita la pérdida de peso, el descenso en plasma de triglicéridos y de LDL-colesterol y el aumento plasmático de HDL-colesterol.

    Los pacientes con osteoporosis deben realizar un ejercicio físico aeróbico con una cierta carga en las articulaciones y en los huesos (caminar, correr); en cambio, la natación o los paseos en bicicleta no se recomiendan por su escasa carga sobre la columna vertebral fundamentalmente.7  

    La epilepsia no contraindica la práctica de ejercicio físico y éste no aumenta el riesgo de sufrir una crisis7;  estos pacientes deben evitar la práctica de deportes de riesgo (buceo, descenso de barrancos, ...), ciclismo, gimnasia deportiva y esquí porque una crisis podría ser fatal; pueden practicar natación siempre que esté presente un socorrista que les pueda auxiliar en caso de crisis.

 

     Conclusiones

     Existen numerosas evidencias a favor de la recomendación de la práctica regular de ejercicio físico, pero para reducir al mínimo posible los riesgos debemos previamente realizar una completa valoración del estado de salud y de la aptitud del individuo para el ejercicio.

    Esta valoración implica una serie de recomendaciones al paciente sobre la indicación, limitaciones o contraindicación del ejercicio físico según su estado de salud y debe repetirse con una periodicidad anual o máximo bianual para seguir la evolución y adaptar las recomendaciones a la nueva situación del paciente.

       

Bibliografía

1.      R. Ciurana, D. Forés, A. Martín Zurro, J.L. Tizón.  Protocolo de actividades preventivas para la población adulta.  Protocolos FMC.  1994.

2.      Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.  Guía de Actuación en Atención Primaria.  1998.

3.      R. Córdoba, R. Ortega, C. Cabezas, D. Forés, M. Nebot, T. Robledo.  Recomendaciones sobre estilo de vida.  Actualización 2001 PAPPS.  Atención Primaria Vol. 28.  Suplemento 2.  Noviembre 2001.

4.      L. Salleras, L. Serra.  Actividad física y salud.  En:  Medicina preventiva y salud pública.  9ª edición.  Masson-Salvat Medicina.  Barcelona.  1991.

5.      Guía de educación sanitaria sobre actividad física de tiempo libre.  Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

6.      F.J. Navas, F. Jiménez.  Valoración médica inicial y continuada del deportista sano.  El ejercicio en patología cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y otras enfermedades limitantes.  Medicine 7ª serie nº 127 julio 1999.

7.      R. Ortega, J. Mainka.  Criterios para la valoración del paciente que realizará ejercicio físico.  FMC Vol. 3 nº 8 octubre 1996.

8.      American Medical Association.  Guides to the Evaluation of Permanent Impairment.  Chicago.  AMA, 1990.

9.      Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB.  Un update coronary risk profile.  A statement for health professionals.  Circulation 1991; 83:  356-362.

10.   C. Picado.  Asma Bronquial.  En:  Medicina Interna.  13ª edición.  Mosby/Doyma Libros.  Madrid.  1995.

    

Tabla I.  Contraindicaciones absolutas para la práctica de ejercicio1,4,5

  • Infarto de miocardio reciente.
  • Angina inestable o de reposo.
  • Arritmias:  fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística, síndrome del nódulo sinusal enfermo, síndromes de preexcitación, bloqueos A-V de 2º y 3º grado.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva sintomática con las actividades habituales.
  • Aneurisma ventricular o aórtico.
  • Valvulopatía grave, en especial la estenosis aórtica.
  • Miocarditis.
  • Hipertensión severa (T.A. sistólica >250 y/o T.A. diastólica >120 mm Hg) no controlada o inducida por el ejercicio.
  • Cor pulmonale.
  • Embolismo pulmonar o sistémico reciente.
  • Trastornos metabólicos no controlados:  hipertiroidismo, diabetes.
  • Enfermedad infecciosa aguda.
  • Problemas ortopédicos que impiden la práctica de ejercicio.

 

Tabla II.  Circunstancias que requieren precauciones especiales para la práctica de ejercicio físico.1,4,5

  • Angina estable.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva sintomática con el ejercicio.
  • Hipertensión arterial (superior a 180/110, pero inferior a 250/115).
  • Enfermedad vascular periférica (claudicación, tromboflebitis).
  • Cirugía mayor reciente.
  • Estenosis aórtica moderada.
  • Cardiomegalia importante.
  • Diabetes mellitus tratada con insulina.
  • Anemia con hemoglobina inferior a 10 g/dl.
  • Trastornos psiquiátricos mayores.
  • Epilepsia.
  • Embarazo complicado.

 

                  Tabla III.  Anamnesis.

¨Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica.

¨Antecedentes personales médicos, quirúrgicos y ortopédicos.

¨Alergias.

¨Toma actual de medicamentos.

¨Consumo de café, alcohol, tabaco, drogas.

¨Ejercicio realizado hasta la fecha.

 

         Tabla IV.  Cuestionario de aptitud para la actividad física6.

       ¿Le ha dicho su médico alguna vez que tenga algún problema cardiaco?

       ¿Suele tener dolores torácicos o en la región del corazón?

       ¿Suele sentirse mareado o tiene episodios de desvanecimiento?

       ¿Le ha dicho su médico alguna vez que tenga la tensión demasiado alta?

       ¿Le ha dicho su médico alguna vez que tenga algún problema óseo o articular, por ejemplo artritis, que se haya agravado con el ejercicio o que pudiera empeorar con él?

       ¿Existe alguna buena razón física no mencionada aquí por la que no debería seguir un programa de actividad física aunque lo deseara?

       ¿Tiene más de 65 años y no está acostumbrado a realizar ejercicio vigoroso?

      

    Tabla V.  Exploración física

¨Peso y talla.

¨Tensión arterial.

¨Auscultación pulmonar.

¨Auscultación cardiaca y de las arterias carótidas.

¨Palpación de pulsos centrales y periféricos.

¨Exploración neurológica.

¨Exploración de grandes articulaciones y columna vertebral.

     

          Tabla VI.  Pruebas complementarias

¨Electrocardiograma de reposo.

¨Analítica general (en una persona sana no es necesaria si ya hay una analítica normal en los cinco años previos).

¨Prueba de esfuerzo (en personas con dos o más factores de riesgo cardiovascular).